为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，3月28日下午，护理部组织召开“同一患者三天内发生两次非计划拔管”不良事件警示案例汇报会。会议由大外科科护士长卢静平主持，胸外科包冬梅护士长汇报，急诊科、神经外科、骨科等科室部分护理人员参加。

首先包冬梅护士长详细汇报了该案例患者的病史以及两次拔管事件的发生经过与处理情况，随后参会人员就本案例哪些环节存在问题、如何规避这些问题等方面展开思考与讨论。骨科丁光红护士长说：“本案例患者年龄大，患有癌症，手术后带管除了生理上的不适以外，心理上肯定也有很大的负担。我们应该加强巡视，多给予患者人文关怀，嘱咐家属陪伴看护，尽力减轻患者的焦虑情绪，预防因情绪造成意外拔管。”神经外科李红护士长说：“神经外科患者保护性约束的较多，我简单就患者约束方面分享一下。加固患者约束非常重要，选择合理的约束用具和约束方法，是减少意外拔管的有效措施。”

会上大家讨论积极，结合大家的发言，包护士长将非计划拔管的原因归纳为医护方面、患者方面、导管方面等3个方面，分别采取加强宣教、规范护理工作、根据病情合理用药、选择合适的管道、改进固定方法、选择合适的约束保护、加强重点时间段管理及特殊患者的管理等8项措施进行预防。得出的警示环节有评估环节、沟通环节、巡视环节、宣教环节，并针对这些环节最终做出预防非计划拔管最佳决策。

最后卢静平护士长为本次案例警示教育学习作了总结，她强调，患者的生命安全离不开管道的安全，非计划拔管的发生能直接影响到医疗质量和治疗效果。通过本次警示案例的学习，各科室要总结经验，严格交接班，特别是在重点时间段要加强监管，采取行之有效的措施来降低非计划拔管的发生。（供稿：卢静平 审核：王奇敏）